Czy zawsze należy łączyć NLPZ z inhibitorami pompy protonowej?
Często uważa się, że włączenie do terapii niesteroidowego leku przeciwzapalnego automatycznie wymaga jednoczesnego zastosowania inhibitora pompy protonowej (PPI) [1]. W rzeczywistości decyzja o gastroprotekcji powinna wynikać z oceny indywidualnego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego [2,3].
Jednoczesne stosowanie NLPZ i PPI jest jednym z najczęstszych połączeń w praktyce klinicznej [1]. Choć taka terapia pozostaje najskuteczniejszą metodą prewencji gastropatii polekowej w uzasadnionych przypadkach, należy ograniczyć ją wyłącznie do pacjentów, u których istnieją jednoznaczne wskazania do podawania PPI [1,3].
Kiedy gastroprotekcja przy NLPZ jest faktycznie potrzebna?
Gastroprotekcja z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej (PPI) jest uzasadniona wyłącznie u pacjentów przewlekle stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli spełniają oni kryteria wysokiego lub średniego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego [2,3].
Wysokie ryzyko
Obejmuje pacjentów z przebytą, powikłaną chorobą wrzodową (np. perforacją lub krwotokiem) i/lub licznymi czynnikami ryzyka. Włączenie PPI jest bezwzględnie zalecane u każdego chorego z takim wywiadem, jeśli przyjmuje NLPZ [2,3].
Średnie ryzyko
Za średnie ryzyko uznaje się występowanie co najmniej jednej z poniższych cech [2,3]:
- wiek powyżej 60 lat,
- niepowikłana choroba wrzodowa w wywiadzie,
- stosowanie wysokich dawek NLPZ,
- jednoczesne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA w dawce kardiologicznej 75–150 mg),
- równoczesne stosowanie więcej niż jednego NLPZ, glikokortykosteroidów lub antykoagulantów.
Inne czynniki sprzyjające włączeniu PPI:
- przyjmowanie niektórych leków, np. z grupy SSRI/SNRI oraz bisfosfonianów [2,3],
- nikotynizm – palenie ponad 15 papierosów dziennie zwiększa ryzyko krwawienia z owrzodzenia około 3,5-krotnie [3].
Jeśli pacjent nie spełnia kryteriów średniego ani wysokiego ryzyka, rutynowe stosowanie PPI nie jest wskazane [2,3].
Ogólne zasady bezpiecznej terapii NLPZ
Nawet u pacjentów bez wyraźnych czynników ryzyka stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych wymaga przestrzegania kilku zasad mających na celu ograniczenie ryzyka działań niepożądanych, a nie rutynowego włączania inhibitorów pompy protonowej (PPI) [2].
- Stosować NLPZ wyłącznie w przypadku bezwzględnych wskazań.
- Dobierać najmniejszą skuteczną dawkę i prowadzić terapię możliwie najkrócej.
- Wybierać preparaty o najlepszym profilu bezpieczeństwa – preferencyjne lub selektywne inhibitory COX-2 bądź klasyczne NLPZ o korzystniejszym działaniu na przewód pokarmowy (np. diklofenak, ibuprofen, deksketoprofen, aceklofenak, lornoksykam).
- Edukować pacjenta w zakresie objawów mogących sugerować działania niepożądane, takich jak smoliste stolce czy fusowate wymioty.
Nieuzasadnione stosowanie PPI – zagrożenia
Nieuzasadnione lub rutynowe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI) może prowadzić do szeregu problemów klinicznych, o których należy pamiętać przy planowaniu gastroprotekcji [1].
Interakcje farmakokinetyczne z NLPZ
PPI podnoszą pH w żołądku, co zmienia warunki wchłaniania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ponieważ większość z nich to słabe kwasy (z wyjątkiem nabumetonu). Wzrost pH zmniejsza frakcję niezjonizowaną NLPZ, a tym samym ich biodostępność po podaniu doustnym [1].
Tylko niezjonizowana frakcja leku ma charakter lipofilny i może swobodnie przenikać przez błony komórkowe do komórek błony śluzowej [2].
Ryzyko interakcji z enzymami cytochromu P450
Omeprazol, a w mniejszym stopniu esomeprazol, hamują aktywność izoenzymów CYP2C19 oraz CYP2C9, co może wpływać na metabolizm niektórych NLPZ, takich jak ibuprofen czy indometacyna [1].
Wpływ na dolny odcinek przewodu pokarmowego
PPI nie chronią przed uszkodzeniami jelita cienkiego ani grubego w trakcie terapii NLPZ [1,2]. Ich działanie gastroprotekcyjne ogranicza się do górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdzie chronią błonę śluzową przed uszkodzeniami związanymi z działaniem kwasu solnego. Uszkodzenia jelit indukowane przez NLPZ mają charakter kwasoniezależny, dlatego nie są łagodzone przez leki zmniejszające kwasowość żołądka [2].
Co więcej, długotrwałe stosowanie PPI może prowadzić do dysbiozy jelitowej, która sprzyja nasileniu toksycznego działania NLPZ w jelicie [1]. W konsekwencji zwiększa się ryzyko uszkodzeń błony śluzowej dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz infekcji, w tym zakażenia Clostridioides difficile [3].
NLPZ a PPI – FAQ
Poniżej często zadawane pytania dotyczące stosowania gastroprotekcji przy terapii NLPZ.
Która grupa leków może maskować objawy chorób przewodu pokarmowego podczas stosowania NLPZ?
Leki z grupy H₂-blokerów, takie jak famotydyna, stosowane nieuzasadnienie w celu gastroprotekcji, mogą maskować objawy uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego [1].
Dlaczego nie należy łączyć PPI z koksybami? Czy istnieją wyjątki od tej zasady?
Z farmakokinetycznego punktu widzenia łączenie PPI z koksybami jest niezalecane, ponieważ podwyższenie pH w żołądku może zmniejszać biodostępność koksybów, co obniża ich działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne [1].
Jednak w przypadku pacjentów przewlekle leczonych koksybami, należących do grupy wysokiego ryzyka powikłań gastroenterologicznych (np. z przebytą powikłaną chorobą wrzodową), zastosowanie PPI może być uzasadnione [2,3]. W takich sytuacjach PPI stanowi element strategii minimalizacji ryzyka gastropatii i poprawy tolerancji leczenia, m.in. poprzez zmniejszenie częstości występowania dyspepsji [3].
Jak długo powinna trwać terapia PPI w ramach gastroprotekcji u pacjentów przewlekle stosujących NLPZ oraz po zakończeniu leczenia?
PPI należy stosować przez cały okres terapii NLPZ, jeśli leczenie ma charakter przewlekły, czyli trwa powyżej 4 tygodni [1–3].
W przypadku wystąpienia objawów sugerujących polekowe uszkodzenie śluzówki górnego odcinka przewodu pokarmowego, można wydłużyć gastroprotekcję o dodatkowe 4–8 tygodni po zakończeniu terapii NLPZ [2,3].
Jak wielu pacjentów przyjmuje inhibitory pompy protonowej w sposób nieprawidłowy?
Nawet 54% pacjentów stosuje PPI w sposób nieprawidłowy [2]. Najczęstszym błędem jest przyjmowanie leku po posiłku, co w przypadku większości preparatów z tej grupy znacznie ogranicza lub całkowicie znosi ich skuteczność kliniczną [3].
Na rynku dostępne są jednak preparaty złożone łączące PPI i NLPZ, w których nie obserwuje się pogorszenia wchłaniania nawet po podaniu po posiłku [1].
Dlaczego PPI działają dłużej, niż można by oczekiwać na podstawie ich farmakokinetyki?
IPP mają krótki okres półtrwania, ale efekt ich działania jest znacznie dłuższy. Nieodwracalne wiązanie aktywnego metabolitu z pompą protonową uniemożliwia transport kwaśnych jonów wodorowych przez 10 do 18 godzin. Leki te nieodwracalnie dezaktywują istniejące pompy, przywrócenie możliwości wydzielania jonów wodorowych jest możliwe dopiero po zsyntetyzowaniu białek nowej pompy protonowej przez komórki okładzinowe [1].
Jaką diagnostykę należy przeprowadzić u pacjenta przed planowaną przewlekłą terapią NLPZ z zastosowaniem PPI?
Przed rozpoczęciem przewlekłej terapii NLPZ z PPI należy wykonać diagnostykę w kierunku zakażenia Helicobacter pylori [1–3].
Zakażenie H. pylori jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej i krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
W diagnostyce wykorzystuje się [2]:
- test ureazowy – wykonywany podczas gastroskopii,
- test na obecność antygenu H. pylori – w próbce stolca.
W obu przypadkach należy odstawić PPI co najmniej 14 dni przed badaniem, aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych [1,2].
Piśmiennictwo:
- Woroń J. Kiedy pacjent leczony niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi wymaga stosowania inhibitorów pompy protonowej – uwagi praktyczne. BÓL. (2023);24(4):13-18. https://doi.org/10.5604/01.3001.0054.1490.
- Lipiński, M. (2021). Gastroprotekcja w trakcie przewlekłej terapii NLPZ – co wiemy po ponad 120 latach obserwacji? . Medycyna Faktów , 14(2(51), 132-137. https://doi.org/10.24292/01.MF.0221.1
- Lipiński M, Wierzbiński P. Gastroprotekcja w wybranych sytuacjach klinicznych – o czym powinniśmy pamiętać?. Lekarz POZ. 2022;8(6).
